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商業(yè)保險(xiǎn)按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷合適嗎,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例:今日在線拆遷法、征收法律咨詢

發(fā)布時(shí)間：
2024-07-28 23:58:26
作者：
圣運(yùn)律師
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商業(yè)保險(xiǎn)按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷合適嗎，商業(yè)保險(xiǎn)按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷并不完全合適。一、醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷原則醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷原則和范圍存在差異。醫(yī)保主要按照國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷

商業(yè)保險(xiǎn)按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷合適嗎,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例:今日在線拆遷法、征收法律咨詢

一、商業(yè)保險(xiǎn)按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷合適嗎

商業(yè)保險(xiǎn)按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷并不完全合適。

一、醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷原則

醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷原則和范圍存在差異。醫(yī)保主要按照國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，且存在起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷額度的限制。而商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)則更加靈活和廣泛，通常可以覆蓋醫(yī)保不報(bào)銷的部分。

二、商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用

由于醫(yī)保的報(bào)銷范圍和額度有限，商業(yè)保險(xiǎn)在此基礎(chǔ)上起到了重要的補(bǔ)充作用。一些高端的醫(yī)療費(fèi)用，如進(jìn)口藥物、特殊治療方法等，可能不在醫(yī)保的報(bào)銷范圍內(nèi)，但可以通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷。此外，商業(yè)保險(xiǎn)還可以提供包括住院津貼、誤工補(bǔ)償?shù)阮~外的保障。

三、報(bào)銷的先后順序

在實(shí)際操作中，通常建議先進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，然后再使用商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。這是因?yàn)獒t(yī)保是基礎(chǔ)保障，具有廣覆蓋、低保障的特點(diǎn)；而商業(yè)保險(xiǎn)則提供更全面、更高層次的保障。按照費(fèi)用補(bǔ)償原則，社保中的醫(yī)保報(bào)銷和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷總額，不會(huì)高于實(shí)際醫(yī)療總花費(fèi)。

綜上所述，商業(yè)保險(xiǎn)按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷并不完全合適。醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)在報(bào)銷范圍、標(biāo)準(zhǔn)和順序上存在差異，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇和使用。為了獲得更全面的醫(yī)療保障，建議消費(fèi)者在購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)時(shí)了解清楚產(chǎn)品的保障范圍、免賠范圍等條款，以便在需要時(shí)能夠得到及時(shí)、有效的保障。

二、商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療報(bào)銷多少

報(bào)銷的比例是不固定的，不同的險(xiǎn)種報(bào)銷的范圍和比例也是不同的，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一般可以根據(jù)保險(xiǎn)的性質(zhì)，分為費(fèi)用型、給付型這兩類，您可以依據(jù)您所投保的險(xiǎn)種，按照以下的形式進(jìn)行報(bào)銷：費(fèi)用型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目（一般和社保的理賠范圍一致），在扣除免賠額后，賠付實(shí)際產(chǎn)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用。

給付型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的，被保險(xiǎn)人可憑借醫(yī)院開(kāi)具的確診證明，一次性獲得保險(xiǎn)金額。

一、門診醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷哪些內(nèi)容，能報(bào)銷多少費(fèi)用

（一）門、急診醫(yī)療費(fèi)用：在職職工年度內(nèi)（1月1日～12月31日）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)2000元以上部分。

（二）結(jié)算比例：合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報(bào)銷50％，個(gè)人自付50％；在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付派遣人員門、急診報(bào)銷最高數(shù)額為2萬(wàn)元。

（三）參保人員要妥善保管好在定點(diǎn)醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(jù)（含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等），作為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證。

（四）三種特殊病的門診就醫(yī)：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時(shí)，由參保人就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批表》，報(bào)區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點(diǎn)醫(yī)院，不能到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進(jìn)行結(jié)算。

（五）住院醫(yī)療，醫(yī)保繳夠20年，才能享受退休后的醫(yī)保報(bào)銷。

二、報(bào)銷醫(yī)保需要哪些材料

參保人報(bào)銷醫(yī)保需要以下材料：

1、本人的身份證或社會(huì)保障卡的原件；

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生開(kāi)具的疾病診斷證明書(shū)原件、門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件；

3、門診收費(fèi)收據(jù)原件。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例

法律主觀：

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例一般在80%以上，只要在縣級(jí)以上醫(yī)院，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)入院不設(shè)“門檻”，在參保范圍內(nèi)，投保者入院可按80%的比例“逢進(jìn)必報(bào)”。關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷是根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，一般由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司再對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。具體流程是：及時(shí)報(bào)案。被保險(xiǎn)人一旦不幸發(fā)生保險(xiǎn)事故應(yīng)該及時(shí)向所投保的保險(xiǎn)公司報(bào)案，一般來(lái)說(shuō)，超過(guò)保險(xiǎn)公司規(guī)定的時(shí)間后報(bào)案保險(xiǎn)公司是有理由拒賠的。理賠受理。受益人按條款或協(xié)議約定的要求提交理賠材料，對(duì)符合受理要求的，保險(xiǎn)公司予以受理。理賠審核。保險(xiǎn)公司專業(yè)理賠人員對(duì)案件進(jìn)行審核并做出理賠決定。若商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷獲得保險(xiǎn)公司認(rèn)可，那么被保險(xiǎn)人可以在幾個(gè)工作日后獲得賠款。這是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例的情況。

法律客觀：

醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少?這是個(gè)很復(fù)雜的問(wèn)題，且不說(shuō)醫(yī)保政策因地域不同有著各種不同的規(guī)定，就連醫(yī)保用藥也是分很多種，再加上門診報(bào)銷比例、住院報(bào)銷比例……總之，這門賬還真難算。1.就診醫(yī)院不同醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不同假如一個(gè)人在醫(yī)院用了10000元，如果是在一級(jí)醫(yī)院就診住院，那么就先減去500元;如果是在二級(jí)醫(yī)院就診住院，就先減去1000元;如果是三級(jí)醫(yī)院就診住院，就先減去2000元;之后再剔除“非醫(yī)保用藥費(fèi)用”及“其它非醫(yī)保范圍費(fèi)用”，剩下在職人員報(bào)80%，退休或者失業(yè)、無(wú)業(yè)50%。注：醫(yī)保報(bào)銷只保甲類藥品即醫(yī)保用藥，乙類為非醫(yī)保用不可報(bào)銷。2.在職員工住院醫(yī)療報(bào)銷報(bào)銷比例醫(yī)保住院，總費(fèi)用除開(kāi)自費(fèi)部分、乙類費(fèi)用先自付10%之后，超過(guò)醫(yī)院醫(yī)保門檻費(fèi)的部分，享受統(tǒng)籌支付比例。醫(yī)院級(jí)別不同門檻費(fèi)不同，享受統(tǒng)籌支付的比例也不同。職工醫(yī)療保險(xiǎn)的比例百分之八十幾(武漢市82%/84%/87%),居民醫(yī)療保險(xiǎn)的比例70%左右(武漢市80%/65%/50%)。這樣看來(lái)，醫(yī)保住院的自己掏錢比例，不好說(shuō)，自費(fèi)部分全部自己掏錢，門檻費(fèi)全部自己掏錢，乙類費(fèi)用先自己掏錢10%，再同甲類費(fèi)用一起，自己掏錢20%左右。很復(fù)雜吧!其實(shí)電腦系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)算的。醫(yī)保住院時(shí)，出示醫(yī)保卡，讀卡進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)，交押金(一般都是門檻費(fèi))，發(fā)生費(fèi)用錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)分類為自費(fèi)、甲類、乙類等，乙類先自付10%，再進(jìn)入基本醫(yī)療，按照年度住院次數(shù)(大于1次門檻費(fèi)減半)、醫(yī)院級(jí)別(門檻費(fèi)不同、統(tǒng)籌比例不同)，由電腦計(jì)算因該自己付多少錢，醫(yī)院再向社保的醫(yī)保中心結(jié)算多少錢。計(jì)算公式是這樣的：如果用掉醫(yī)藥費(fèi)總計(jì)9000元，報(bào)銷公式：[9000-500(起付線)-自費(fèi)藥]*80%，如果說(shuō)自費(fèi)藥占據(jù)很大比例，其報(bào)銷下來(lái)是沒(méi)有多少金額的。3.退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例家住北京石景山區(qū)的張女士反映：她2000年退休后，由于有慢性病所以每個(gè)月都要去醫(yī)院看病開(kāi)藥，以前報(bào)銷比例一直是88%左右，(不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%，剩余30%中可以用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)再報(bào)銷60%，一共是88%)。但現(xiàn)在說(shuō)社會(huì)保障卡(即醫(yī)保卡)內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的比例是50%，這樣算就只能報(bào)銷85%了。她想知道是不是社會(huì)保障卡調(diào)整了醫(yī)療報(bào)銷的比例?社會(huì)保障局工作人員回復(fù)：社會(huì)保障卡并沒(méi)有調(diào)整任何醫(yī)療報(bào)銷的比例，根據(jù)2005年出臺(tái)的《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，70歲以下退休人員的社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為50%，如果張女士補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是按60%進(jìn)行，應(yīng)該是由于張女士原單位所報(bào)銷的資金高于社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在使用社會(huì)保障卡后，依然可以按照原單位提供的報(bào)銷比例，即60%的醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷。