一、商業(yè)保險按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報銷合適嗎

商業(yè)保險按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報銷并不完全合適。

一、醫(yī)保與商業(yè)保險的報銷原則

醫(yī)保和商業(yè)保險的報銷原則和范圍存在差異。醫(yī)保主要按照國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用進(jìn)行報銷，且存在起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷額度的限制。而商業(yè)保險的報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)則更加靈活和廣泛，通常可以覆蓋醫(yī)保不報銷的部分。

二、商業(yè)保險的補充作用

由于醫(yī)保的報銷范圍和額度有限，商業(yè)保險在此基礎(chǔ)上起到了重要的補充作用。一些高端的醫(yī)療費用，如進(jìn)口藥物、特殊治療方法等，可能不在醫(yī)保的報銷范圍內(nèi)，但可以通過商業(yè)保險進(jìn)行報銷。此外，商業(yè)保險還可以提供包括住院津貼、誤工補償?shù)阮~外的保障。

三、報銷的先后順序

在實際操作中，通常建議先進(jìn)行醫(yī)保報銷，然后再使用商業(yè)保險進(jìn)行補充報銷。這是因為醫(yī)保是基礎(chǔ)保障，具有廣覆蓋、低保障的特點；而商業(yè)保險則提供更全面、更高層次的保障。按照費用補償原則，社保中的醫(yī)保報銷和商業(yè)醫(yī)療保險報銷總額，不會高于實際醫(yī)療總花費。

綜上所述，商業(yè)保險按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報銷并不完全合適。醫(yī)保和商業(yè)保險在報銷范圍、標(biāo)準(zhǔn)和順序上存在差異，應(yīng)根據(jù)實際情況進(jìn)行選擇和使用。為了獲得更全面的醫(yī)療保障，建議消費者在購買商業(yè)保險時了解清楚產(chǎn)品的保障范圍、免賠范圍等條款，以便在需要時能夠得到及時、有效的保障。

二、商業(yè)保險醫(yī)療報銷多少

報銷的比例是不固定的，不同的險種報銷的范圍和比例也是不同的，商業(yè)醫(yī)療保險一般可以根據(jù)保險的性質(zhì)，分為費用型、給付型這兩類，您可以依據(jù)您所投保的險種，按照以下的形式進(jìn)行報銷：費用型商業(yè)醫(yī)療保險報銷：保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目（一般和社保的理賠范圍一致），在扣除免賠額后，賠付實際產(chǎn)生的合理且必要的醫(yī)療費用。

給付型商業(yè)醫(yī)療保險報銷：商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的，被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險金額。

一、門診醫(yī)療商業(yè)保險報銷哪些內(nèi)容，能報銷多少費用

（一）門、急診醫(yī)療費用：在職職工年度內(nèi)（1月1日～12月31日）符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費累計超過2000元以上部分。

（二）結(jié)算比例：合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報銷50％，個人自付50％；在一個年度內(nèi)累計支付派遣人員門、急診報銷最高數(shù)額為2萬元。

（三）參保人員要妥善保管好在定點醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(jù)（含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等），作為醫(yī)療費用報銷憑證。

（四）三種特殊病的門診就醫(yī)：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時，由參保人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《醫(yī)療保險特殊病種申報審批表》，報區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點醫(yī)院，不能到定點零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進(jìn)行結(jié)算。

（五）住院醫(yī)療，醫(yī)保繳夠20年，才能享受退休后的醫(yī)保報銷。

二、報銷醫(yī)保需要哪些材料

參保人報銷醫(yī)保需要以下材料：

1、本人的身份證或社會保障卡的原件；

2、定點醫(yī)療機構(gòu)專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件、門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件；

3、門診收費收據(jù)原件。

三、商業(yè)醫(yī)療保險報銷比例

法律主觀：

商業(yè)醫(yī)療保險的報銷比例一般在80%以上，只要在縣級以上醫(yī)院，商業(yè)醫(yī)療保險入院不設(shè)“門檻”，在參保范圍內(nèi)，投保者入院可按80%的比例“逢進(jìn)必報”。關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險報銷是根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進(jìn)行理賠。具體流程是：及時報案。被保險人一旦不幸發(fā)生保險事故應(yīng)該及時向所投保的保險公司報案，一般來說，超過保險公司規(guī)定的時間后報案保險公司是有理由拒賠的。理賠受理。受益人按條款或協(xié)議約定的要求提交理賠材料，對符合受理要求的，保險公司予以受理。理賠審核。保險公司專業(yè)理賠人員對案件進(jìn)行審核并做出理賠決定。若商業(yè)醫(yī)療保險報銷獲得保險公司認(rèn)可，那么被保險人可以在幾個工作日后獲得賠款。這是商業(yè)醫(yī)療保險報銷比例的情況。

法律客觀：

醫(yī)療保險報銷比例是多少?這是個很復(fù)雜的問題，且不說醫(yī)保政策因地域不同有著各種不同的規(guī)定，就連醫(yī)保用藥也是分很多種，再加上門診報銷比例、住院報銷比例……總之，這門賬還真難算。1.就診醫(yī)院不同醫(yī)療保險報銷比例不同假如一個人在醫(yī)院用了10000元，如果是在一級醫(yī)院就診住院，那么就先減去500元;如果是在二級醫(yī)院就診住院，就先減去1000元;如果是三級醫(yī)院就診住院，就先減去2000元;之后再剔除“非醫(yī)保用藥費用”及“其它非醫(yī)保范圍費用”，剩下在職人員報80%，退休或者失業(yè)、無業(yè)50%。注：醫(yī)保報銷只保甲類藥品即醫(yī)保用藥，乙類為非醫(yī)保用不可報銷。2.在職員工住院醫(yī)療報銷報銷比例醫(yī)保住院，總費用除開自費部分、乙類費用先自付10%之后，超過醫(yī)院醫(yī)保門檻費的部分，享受統(tǒng)籌支付比例。醫(yī)院級別不同門檻費不同，享受統(tǒng)籌支付的比例也不同。職工醫(yī)療保險的比例百分之八十幾(武漢市82%/84%/87%),居民醫(yī)療保險的比例70%左右(武漢市80%/65%/50%)。這樣看來，醫(yī)保住院的自己掏錢比例，不好說，自費部分全部自己掏錢，門檻費全部自己掏錢，乙類費用先自己掏錢10%，再同甲類費用一起，自己掏錢20%左右。很復(fù)雜吧!其實電腦系統(tǒng)會自動算的。醫(yī)保住院時，出示醫(yī)保卡，讀卡進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)，交押金(一般都是門檻費)，發(fā)生費用錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)自動分類為自費、甲類、乙類等，乙類先自付10%，再進(jìn)入基本醫(yī)療，按照年度住院次數(shù)(大于1次門檻費減半)、醫(yī)院級別(門檻費不同、統(tǒng)籌比例不同)，由電腦計算因該自己付多少錢，醫(yī)院再向社保的醫(yī)保中心結(jié)算多少錢。計算公式是這樣的：如果用掉醫(yī)藥費總計9000元，報銷公式：[9000-500(起付線)-自費藥]*80%，如果說自費藥占據(jù)很大比例，其報銷下來是沒有多少金額的。3.退休人員補充醫(yī)療保險報銷比例家住北京石景山區(qū)的張女士反映：她2000年退休后，由于有慢性病所以每個月都要去醫(yī)院看病開藥，以前報銷比例一直是88%左右，(不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，剩余30%中可以用補充醫(yī)療保險再報銷60%，一共是88%)。但現(xiàn)在說社會保障卡(即醫(yī)保卡)內(nèi)的補充醫(yī)療保險的比例是50%，這樣算就只能報銷85%了。她想知道是不是社會保障卡調(diào)整了醫(yī)療報銷的比例?社會保障局工作人員回復(fù)：社會保障卡并沒有調(diào)整任何醫(yī)療報銷的比例，根據(jù)2005年出臺的《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，70歲以下退休人員的社會補充醫(yī)療保險為50%，如果張女士補充醫(yī)療保險報銷比例是按60%進(jìn)行，應(yīng)該是由于張女士原單位所報銷的資金高于社會補充醫(yī)療保險。在使用社會保障卡后，依然可以按照原單位提供的報銷比例，即60%的醫(yī)療補充保險進(jìn)行報銷。

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內(nèi)容審核：郭建煒律師

來源：中國法院網(wǎng)-商業(yè)保險按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報銷合適嗎，