武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知，第一章__總則第一條__為進一步健全職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診
第一章__總則
第一條__為進一步健全職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕25號)等文件精神，結合我市實際，特制定本實施細則。
第二條__本實施細則適用于我市職工醫保參保人員。
第三條__按照保障基本、公平適度、平穩過渡、協同聯動的原則，改革職工醫保個人賬戶，將參保人員門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，建立統籌共濟的職工醫保門診保障制度。
第四條__市醫保部門負責我市職工醫保門診共濟保障工作的組織實施，醫療保障經辦機構(以下簡稱經辦機構)負責職工醫保門診共濟保障的經辦服務管理、待遇審核和基金支付等工作。
市衛生健康、財政、人社、市場監管等部門依據各自職責做好職工醫保門診共濟保障相關工作。
第二章__調整個人賬戶
第五條__用人單位在職職工個人賬戶計入標準按照本人參保繳費基數的2%確定，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按照定額計入，計入標準按照我市2021年度基本養老金平均水平的2.5%確定，具體計入金額為每月83元。
1953年底之前參軍復員轉業到企業工作的退休人員個人賬戶計入標準由市醫保部門會同市財政部門另行制定。
第六條__參加我市職工醫保的靈活就業人員，原則上不再給予門診和購藥補助，不計入個人賬戶。參加職工醫保的靈活就業人員，退休后可給予門診和購藥補助，補助標準參照用人單位退休人員個人賬戶計入金額的80%執行，具體補助金額為每月66元。
第七條__參保人員達到法定退休年齡，累計繳費年限達到本市規定年限或者按照規定補繳的，辦理退休手續后從次月起按退休人員政策執行。
第八條__個人賬戶主要用于支付下列費用：
（一）參保人員在定點醫療機構或者定點零售藥店就醫購藥發生的政策范圍內自付費用；
（二）在實現信息系統支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
（三）在實現信息系統支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加我市城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療保險、長期護理保險等個人繳費；
（四）其他符合國家、省允許使用的范圍。
第九條__個人賬戶資金不得用于公共衛生費用、體育健身或者養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出，以及國家規定的基本醫療保險基金不予支付項目的支出。
第十條__個人賬戶資金的結轉使用和繼承按照本市個人賬戶管理相關規定執行。
第三章__建立普通門診統籌
第十一條__符合規定的普通門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，用人單位及參保人員不再另行繳費。用人單位未按照規定繳納職工醫保費，給在職職工和退休人員造成損失的，由用人單位承擔醫療費用相關賠償。
第十二條__普通門診統籌執行國家、省基本醫療保險藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍的規定。
參保人員在異地發生的普通門診費用，按照異地就醫管理有關規定執行。
第十三條__參保人員在定點一級及以上醫療機構、鄉鎮衛生院、社區服務中心門診就醫，發生的符合規定的普通門診醫療費用，在一個自然年度內累計超過普通門診統籌起付標準以上的部分，由統籌基金按比例支付。統籌基金支付設定門診統籌年度支付限額。
第十四條__普通門診統籌起付標準按年度設定，在一個自然年度內累計計算。在職人員起付標準為700元，退休人員起付標準為500元。
第十五條__參保人員發生的統籌基金支付范圍內普通門診醫療費用，在起付標準以上的，由統籌基金和個人按照下列規定比例分別負擔：
（一）在一級醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構）普通門診就醫的，在職人員個人支付比例為20%，統籌基金支付比例為80%；退休人員個人支付比例為16%，統籌基金支付比例為84%；
（二）在二級醫療機構普通門診就醫的,在職人員個人支付比例為40%，統籌基金支付比例為60%；退休人員個人支付比例為32%，統籌基金支付比例為68%；
（三）在三級醫療機構普通門診就醫的,在職人員個人支付比例為50%，統籌基金支付比例為50%；退休人員個人支付比例為40%，統籌基金支付比例為60%。
參保人員使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%，余額再按照上述規定執行。
第十六條__普通門診統籌年度支付限額為在職人員3500元，退休人員4000元。支付限額在一個自然年度內有效，不滾存、不累計，不能轉讓他人使用。
第十七條__在經辦機構辦理異地安置、常駐異地、異地長期居住備案的參保人員，在安置地、常駐地、長期居住地定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，按照本細則第十四條、第十五條、第十六條規定執行。
參保人員因其他情形在本市統籌范圍以外醫療機構發生的普通門診醫療費用，個人先支付10%后，余額按照本細則第十四條、第十五條、第十六條規定執行。
第十八條__普通門診統籌費用與門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）統籌費用分別管理，分別計算。
第十九條__普通門診統籌支付限額與住院、門診慢特病、納入“雙通道”管理的國家醫保談判藥品的年度支付限額分別計算，合并計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。
第二十條__《中共武漢市委武漢市人民政府關于積極推進“城中村”綜合改造工作的意見》（武發〔2004〕13號）規定范圍內，按照相關規定參加養老保障的“城中村”綜合改造村改居養老人員，補足基本醫療保險費后，從繳費次月起享受職工醫保普通門診統籌待遇。
第四章__醫藥服務管理和監督
第二十一條__參保人員憑本人醫保電子憑證或者社會保障卡在定點醫藥機構就醫購藥，發生的門診醫療費用應當通過醫療保險信息系統直接結算。
第二十二條__完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費；對符合條件的門診特殊病種，推行按病種或者按疾病診斷相關分組付費。具體定點就醫管理及結算辦法，由市醫保部門另行制定。
第二十三條__逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，探索將符合條件的“互聯網+醫療服務”納入門診保障范圍。
第二十四條__生育門診醫療費用、享受門診慢特病待遇和需使用國家談判藥品“雙通道”藥品治療的，統籌基金支付政策按照我市現行政策執行。
第二十五條__嚴格執行醫保基金預算管理制度,加強基金稽核制度和經辦機構、醫藥機構內控制度建設。嚴格執行統籌基金收、支預算管理，實時監測統籌基金運行情況。健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態管理機制。
第二十六條__完善醫保定點醫藥機構服務協議管理辦法，健全醫藥服務監控、分析和考核體系，規范定點醫藥機構服務行為。醫療機構和患者應當優先使用國家和省、市集采中選藥品、協議期內談判藥品等療效確切、價格適宜的藥品。
第二十七條__建立醫保基金安全防控機制，健全醫療行為誠信體系管理，嚴格門診處方評價機制、檢查檢驗考核機制、售藥購藥評價機制、醫保信用評價機制，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫保基金安全高效、合理使用。
第五章__附則
第二十八條__根據國家、省有關規定以及職工醫保統籌基金運行情況，市醫保部門對職工醫保門診共濟保障機制運行情況定期評估，并會同市財政部門對個人賬戶計入標準、普通門診統籌待遇標準進行適當調整，報市人民政府批準后實施。
法律依據：
《武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》
_第一條__為進一步健全職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕25號)等文件精神，結合我市實際，特制定本實施細則。
武漢市醫保共濟操作流程如下：
1、選擇參與醫保共濟：醫保共濟是自愿參加的，需要先選擇參與醫保共濟，可以在當地社保局或所在單位的人事部門辦理相關手續。
2、繳納個人賬戶部分：參加醫保共濟后，需要按照規定繳納個人賬戶部分，即醫保基金無法報銷的部分。繳納金額根據醫療費用和個人賬戶余額而定，可以通過社保卡在醫療機構自助繳費機上進行繳納。
3、醫保基金報銷：在就診時，可以使用社保卡進行醫保基金報銷，醫保基金報銷后，剩余部分將從個人賬戶中扣除。如果醫療費用超出了個人賬戶的余額，可以繼續使用社保卡進行報銷，超出部分將由個人自行承擔。
醫保共濟所需材料如下：
1、身份證明：包括個人身份證、戶口簿等有效身份證明文件；
2、醫保卡：已辦理醫保的個人需要提供醫保卡；
3、共濟費用：參加醫保共濟需要繳納一定數量的共濟費用，需要提供繳費憑證或交費記錄；
4、醫療費用票據：需要提供醫療費用票據，如門診發票、住院費用清單等；
5、診斷證明：需要提供醫生出具的診斷證明，以證明治療的疾病屬于共濟范圍內；
6、其他證明材料：有些特殊情況需要提供其他證明材料，比如婚姻證明、殘疾證明等。
綜上所述，參加醫保共濟后，個人賬戶余額將在不使用醫保基金報銷時持續累積，可以在需要時用于繳納個人賬戶部分。同時，醫保共濟的具體費用和政策可能會因不同地區和不同人員類型而有所不同，建議您在使用時咨詢當地社保部門或醫療機構的工作人員。
【法律依據】：
《中華人民共和國社會保險法》第二條
國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。
第二十六條
職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標準按照國家規定執行。
第二十八條
符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
湖北省醫保共濟的操作方式如下：
1、下載“湖北智慧醫保”APP，并點擊“醫保電子憑證”登錄。
2、進入“醫保電子憑證”登錄界面，輸入手機號、密碼、驗證碼，點擊登錄按鈕進行登錄。
3、點擊主頁中的“家庭共濟”，再點擊“添加我的家庭成員”。
4、輸入共濟人員的姓名、身份證號，選擇綁定的方式。
5、輸入共濟人員的姓名、身份證號，選擇綁定的方式。
6、點擊“確認綁定”，綁定成功，回到主頁中，即可查看家庭共濟的使用說明。
醫保報銷條件：
1、參加醫保：只有參加醫保并繳納醫保費用的人員才能享受醫保報銷待遇；
2、就醫定點：醫保規定了就醫定點的醫療機構，只有在醫保定點就醫的患者才能享受醫保報銷待遇；
3、報銷范圍：醫保規定了報銷范圍，只有在醫保范圍內的醫療費用才能申請醫保報銷；
4、報銷比例：醫保規定了不同醫療費用的報銷比例，患者需要根據醫保規定的比例自付一定的費用；
5、報銷限額：醫保規定了不同醫療費用的報銷限額，超過限額部分的費用需要患者自付；
6、報銷申請材料：醫保規定了申請醫保報銷需要提供的申請材料，包括醫療票據、費用清單、診斷證明等。
綜上所述，申請醫保報銷時，需要準備齊全的報銷申請材料，包括醫療票據、費用清單、醫保卡等，并在規定的時間內進行申請。如果需要異地報銷，還需要提供相應的證明材料。
【法律依據】：
《中華人民共和國社會保險法》第二十八條
符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
第二十九條
參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。
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內容審核：李娜娜律師
來源：臨律-武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知，
