2024年濟南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法最新

　　(2022年12月31日濟南市人民政府令第278號發(fā)布 自2023年2月1日起施行)

　　第一條 為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于全市基本醫(yī)療保險(含生育保險)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理。

　　第三條 市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)全市醫(yī)保基金使用的監(jiān)督管理工作，健全醫(yī)保基金安全防控機制，統(tǒng)籌做好上下聯(lián)動、協(xié)同配合工作。各區(qū)縣醫(yī)療保障行政部門按照職責(zé)分工負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金使用的監(jiān)督管理工作。

　　第四條 醫(yī)保基金監(jiān)督管理實行依法監(jiān)管、協(xié)同高效、公開便民、保障安全的原則。

　　第五條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)療保障社會監(jiān)督機制，設(shè)立社會監(jiān)督員，公開投訴舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵、支持新聞媒體對醫(yī)療保障基金開展監(jiān)督活動，并加強醫(yī)保基金使用規(guī)范的宣傳引導(dǎo)。

　　第六條 市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保基金違法行為舉報獎勵制度，對實名舉報并查證屬實的，按規(guī)定給予獎勵。

　　第七條 簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)和藥品經(jīng)營單位(以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu))，應(yīng)當(dāng)履行服務(wù)協(xié)議，依法使用醫(yī)保基金。

　　第八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實醫(yī)療保障基金使用主體責(zé)任，完善內(nèi)部管理制度，加強醫(yī)療保障信息化建設(shè)，推行醫(yī)療保障電子憑證的應(yīng)用，提供優(yōu)質(zhì)便捷服務(wù)。

　　第九條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供及時、合理的醫(yī)藥服務(wù)，嚴格執(zhí)行國家、省和統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目的價格和醫(yī)療保障支付標(biāo)準等規(guī)定。

　　非公立醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，其醫(yī)療保障支付標(biāo)準參照同級同類公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障支付標(biāo)準執(zhí)行。

　　第十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)核驗醫(yī)療保障憑證并向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保基金支付的費用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)。

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保存相關(guān)醫(yī)療文書以及醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)療器械、財務(wù)賬目等信息，以備查驗。

　　第十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)不得以現(xiàn)金、實物返還的方式或者提供其他非法利益的方式誘導(dǎo)參保人就醫(yī)、購藥。

　　第十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)療保障基金使用考核評價體系，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正違反規(guī)定使用醫(yī)療保障基金的行為。

　　第十三條 參保人員不得將應(yīng)當(dāng)由自己或者第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費用違規(guī)在醫(yī)保基金中報銷，不得通過倒賣基本醫(yī)療保障支付范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)保基金，不得偽造、變造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)。

　　參保人員按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。

　　第十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范經(jīng)辦流程，建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息、安全和風(fēng)險管理制度，完善醫(yī)療保障服務(wù)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更、協(xié)議處理等工作流程，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算機制，推行網(wǎng)上辦理。

　　第十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過協(xié)商談判，與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定服務(wù)內(nèi)容、支付方式、支付標(biāo)準、年度費用總額以及激勵約束措施等內(nèi)容。

　　第十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)運用數(shù)據(jù)比對、篩查等方式，及時準確核實參保人員繳費、醫(yī)療保障待遇資格等信息。

　　醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，可由醫(yī)保基金先行支付。醫(yī)保基金先行支付后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法追償。

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)以優(yōu)惠折扣等方式減免應(yīng)當(dāng)由參保人員個人負擔(dān)費用的，其減免的參保人員個人負擔(dān)部分，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定從撥付該定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保基金中扣除。

　　第十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定，對違反服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)可以暫停或者不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議;定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進行陳述、申辯。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以督促相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)對相關(guān)責(zé)任人員整改違規(guī)行為，可以對醫(yī)師、藥師在中止醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)期間開具的處方(醫(yī)囑)，不予提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

　　第十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)有被吊銷(注銷)相關(guān)執(zhí)業(yè)許可手續(xù)或者備案證明、為非定點醫(yī)藥機構(gòu)或者中止協(xié)議期間的醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算等行為的，應(yīng)當(dāng)與其解除服務(wù)協(xié)議，并向社會公布涉事定點醫(yī)藥機構(gòu)名單。

　　第十九條 定點醫(yī)藥機構(gòu)認為醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)糾正，或者提請醫(yī)療保障行政部門督促整改。

　　第二十條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)通過日常抽查、專項檢查、網(wǎng)絡(luò)智能監(jiān)控等監(jiān)管方式，對納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用進行監(jiān)督，依法查處醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員違法使用醫(yī)保基金的行為。

　　被檢查單位或者行為人應(yīng)當(dāng)按要求提供真實完整資料，不得拒絕、阻礙調(diào)查，不得謊報、瞞報。

　　第二十一條 醫(yī)療保障行政部門可以會同公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門建立聯(lián)合檢查、案件移送等工作機制，依法查處醫(yī)療保障基金違法行為。

　　第二十二條 違反本辦法規(guī)定的行為，法律、法規(guī)已規(guī)定法律責(zé)任的，由有關(guān)主管部門依法處理。

　　第二十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;情節(jié)嚴重的，予以通報批評：

　　(一)未核驗參保人員醫(yī)療保障憑證且未如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料的;

　　(二)將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保基金支付的費用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)的;

　　(三)不配合行政檢查，拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報相關(guān)材料的;

　　(四)對醫(yī)療保障行政部門執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)問題拒不整改的。

　　第二十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有下列行為之一的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

　　(一)對醫(yī)保基金違法行為隱瞞不報、謊報或者拖延不報，造成嚴重后果的;

　　(二)違反業(yè)務(wù)操作規(guī)程、信息管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失和嚴重不良社會影響的;

　　(三)泄露舉報、投訴信息或者打擊報復(fù)舉報人、投訴人的;

　　(四)未依法履行職責(zé)造成醫(yī)保基金損失的其他行為。

　　第二十五條 醫(yī)療保障行政部門工作人員未依法履行職責(zé)，或者有其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的，依法給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第二十六條 本辦法自2023年2月1日起施行。

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內(nèi)容審核：馮立影律師

來源：臨律-2024年濟南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法最新，