周口職工醫療保險門診共濟實施細則，周口職工醫療保險門診共濟實施細則，主要涉及到醫保門診共濟的兩層意義，即統籌基金和個人賬戶的應用。以下是詳細解釋：一、統籌基金實現“大共濟”建立門診共濟保障機制，通過統籌基金報銷職工符合規定的普通門診費用。這
周口職工醫療保險門診共濟實施細則，主要涉及到醫保門診共濟的兩層意義，即統籌基金和個人賬戶的應用。以下是詳細解釋：
一、統籌基金實現“大共濟”
建立門診共濟保障機制，通過統籌基金報銷職工符合規定的普通門診費用。這是實現全體參保職工之間共濟保障的重要舉措，有助于減輕職工門診醫療費用的負擔。
二、個人賬戶實現“小共濟”
家庭共濟：個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫時發生的藥品、醫療器械等費用，以及參加居民醫保等的個人繳費。這實現了家庭成員之間的共濟保障，提高了個人賬戶資金的使用效率。
三、醫保卡家庭賬戶共濟使用流程
參保人員需通過自助服務的方式，將個人賬戶歷年資金劃轉給近親屬（配偶、子女、父母），具體劃轉金額由參保人員自行決定。
劃轉后的個人賬戶資金，其使用、結轉、轉移、繼承及所產生的利息等，均按照相關規定執行。
授權人個人賬戶歷年資金可轉移給一個或多個近親屬使用，也可以多個授權人轉移給一個近親屬使用。
劃轉后，得到共濟的近親屬可在定點醫藥機構直接刷卡使用個人賬戶歷年資金。
四、實現家庭共濟需滿足的條件
職工醫保參保人與其需要共濟的配偶、父母或子女都是基本醫療保險參保人，且當前處于正常參保狀態。
職工醫保參保人個人賬戶資金有結余。
綜上所述，周口職工醫療保險門診共濟實施細則，通過統籌基金和個人賬戶的雙重共濟機制，旨在更全面地保障職工及其家庭成員的門診醫療需求，減輕醫療費用負擔。
第一章  總則
第一條  為進一步健全職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕25號)等文件精神，結合我市實際，特制定本實施細則。
第二條  本實施細則適用于我市職工醫保參保人員。
第三條  按照保障基本、公平適度、平穩過渡、協同聯動的原則，改革職工醫保個人賬戶，將參保人員門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，建立統籌共濟的職工醫保門診保障制度。
第四條  市醫保部門負責我市職工醫保門診共濟保障工作的組織實施，醫療保障經辦機構(以下簡稱經辦機構)負責職工醫保門診共濟保障的經辦服務管理、待遇審核和基金支付等工作。
市衛生健康、財政、人社、市場監管等部門依據各自職責做好職工醫保門診共濟保障相關工作。
第二章  調整個人賬戶
第五條  用人單位在職職工個人賬戶計入標準按照本人參保繳費基數的2%確定，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按照定額計入，計入標準按照我市2021年度基本養老金平均水平的2.5%確定，具體計入金額為每月83元。
1953年底之前參軍復員轉業到企業工作的退休人員個人賬戶計入標準由市醫保部門會同市財政部門另行制定。
第六條  參加我市職工醫保的靈活就業人員，原則上不再給予門診和購藥補助，不計入個人賬戶。參加職工醫保的靈活就業人員，退休后可給予門診和購藥補助，補助標準參照用人單位退休人員個人賬戶計入金額的80%執行，具體補助金額為每月66元。
第七條  參保人員達到法定退休年齡，累計繳費年限達到本市規定年限或者按照規定補繳的，辦理退休手續后從次月起按退休人員政策執行。
第八條  個人賬戶主要用于支付下列費用：
（一）參保人員在定點醫療機構或者定點零售藥店就醫購藥發生的政策范圍內自付費用；
（二）在實現信息系統支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
（三）在實現信息系統支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加我市城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療保險、長期護理保險等個人繳費；
（四）其他符合國家、省允許使用的范圍。
第九條  個人賬戶資金不得用于公共衛生費用、體育健身或者養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出，以及國家規定的基本醫療保險基金不予支付項目的支出。
第十條  個人賬戶資金的結轉使用和繼承按照本市個人賬戶管理相關規定執行。
第三章  建立普通門診統籌
第十一條  符合規定的普通門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，用人單位及參保人員不再另行繳費。用人單位未按照規定繳納職工醫保費，給在職職工和退休人員造成損失的，由用人單位承擔醫療費用相關賠償。
第十二條  普通門診統籌執行國家、省基本醫療保險藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍的規定。
參保人員在異地發生的普通門診費用，按照異地就醫管理有關規定執行。
第十三條  參保人員在定點一級及以上醫療機構、鄉鎮衛生院、社區服務中心門診就醫，發生的符合規定的普通門診醫療費用，在一個自然年度內累計超過普通門診統籌起付標準以上的部分，由統籌基金按比例支付。統籌基金支付設定門診統籌年度支付限額。
第十四條  普通門診統籌起付標準按年度設定，在一個自然年度內累計計算。在職人員起付標準為700元，退休人員起付標準為500元。
第十五條  參保人員發生的統籌基金支付范圍內普通門診醫療費用，在起付標準以上的，由統籌基金和個人按照下列規定比例分別負擔：
（一）在一級醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構）普通門診就醫的，在職人員個人支付比例為20%，統籌基金支付比例為80%；退休人員個人支付比例為16%，統籌基金支付比例為84%；
（二）在二級醫療機構普通門診就醫的,在職人員個人支付比例為40%，統籌基金支付比例為60%；退休人員個人支付比例為32%，統籌基金支付比例為68%；
（三）在三級醫療機構普通門診就醫的,在職人員個人支付比例為50%，統籌基金支付比例為50%；退休人員個人支付比例為40%，統籌基金支付比例為60%。
參保人員使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%，余額再按照上述規定執行。
第十六條  普通門診統籌年度支付限額為在職人員3500元，退休人員4000元。支付限額在一個自然年度內有效，不滾存、不累計，不能轉讓他人使用。
第十七條  在經辦機構辦理異地安置、常駐異地、異地長期居住備案的參保人員，在安置地、常駐地、長期居住地定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，按照本細則第十四條、第十五條、第十六條規定執行。
參保人員因其他情形在本市統籌范圍以外醫療機構發生的普通門診醫療費用，個人先支付10%后，余額按照本細則第十四條、第十五條、第十六條規定執行。
第十八條  普通門診統籌費用與門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）統籌費用分別管理，分別計算。
第十九條  普通門診統籌支付限額與住院、門診慢特病、納入“雙通道”管理的國家醫保談判藥品的年度支付限額分別計算，合并計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。
第二十條  《中共武漢市委武漢市人民政府關于積極推進“城中村”綜合改造工作的意見》（武發〔2004〕13號）規定范圍內，按照相關規定參加養老保障的“城中村”綜合改造村改居養老人員，補足基本醫療保險費后，從繳費次月起享受職工醫保普通門診統籌待遇。
第四章  醫藥服務管理和監督
第二十一條  參保人員憑本人醫保電子憑證或者社會保障卡在定點醫藥機構就醫購藥，發生的門診醫療費用應當通過醫療保險信息系統直接結算。
第二十二條  完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費；對符合條件的門診特殊病種，推行按病種或者按疾病診斷相關分組付費。具體定點就醫管理及結算辦法，由市醫保部門另行制定。
第二十三條  逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，探索將符合條件的“互聯網+醫療服務”納入門診保障范圍。
第二十四條  生育門診醫療費用、享受門診慢特病待遇和需使用國家談判藥品“雙通道”藥品治療的，統籌基金支付政策按照我市現行政策執行。
第二十五條  嚴格執行醫保基金預算管理制度,加強基金稽核制度和經辦機構、醫藥機構內控制度建設。嚴格執行統籌基金收、支預算管理，實時監測統籌基金運行情況。健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態管理機制。
第二十六條  完善醫保定點醫藥機構服務協議管理辦法，健全醫藥服務監控、分析和考核體系，規范定點醫藥機構服務行為。醫療機構和患者應當優先使用國家和省、市集采中選藥品、協議期內談判藥品等療效確切、價格適宜的藥品。
第二十七條  建立醫保基金安全防控機制，健全醫療行為誠信體系管理，嚴格門診處方評價機制、檢查檢驗考核機制、售藥購藥評價機制、醫保信用評價機制，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫保基金安全高效、合理使用。
第五章  附則
第二十八條  根據國家、省有關規定以及職工醫保統籌基金運行情況，市醫保部門對職工醫保門診共濟保障機制運行情況定期評估，并會同市財政部門對個人賬戶計入標準、普通門診統籌待遇標準進行適當調整，報市人民政府批準后實施。
法律依據：
《武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》
 第一條  為進一步健全職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕25號)等文件精神，結合我市實際，特制定本實施細則。
第一章__總則
第一條__為進一步健全職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕25號)等文件精神，結合我市實際，特制定本實施細則。
第二條__本實施細則適用于我市職工醫保參保人員。
第三條__按照保障基本、公平適度、平穩過渡、協同聯動的原則，改革職工醫保個人賬戶，將參保人員門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，建立統籌共濟的職工醫保門診保障制度。
第四條__市醫保部門負責我市職工醫保門診共濟保障工作的組織實施，醫療保障經辦機構(以下簡稱經辦機構)負責職工醫保門診共濟保障的經辦服務管理、待遇審核和基金支付等工作。
市衛生健康、財政、人社、市場監管等部門依據各自職責做好職工醫保門診共濟保障相關工作。
第二章__調整個人賬戶
第五條__用人單位在職職工個人賬戶計入標準按照本人參保繳費基數的2%確定，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按照定額計入，計入標準按照我市2021年度基本養老金平均水平的2.5%確定，具體計入金額為每月83元。
1953年底之前參軍復員轉業到企業工作的退休人員個人賬戶計入標準由市醫保部門會同市財政部門另行制定。
第六條__參加我市職工醫保的靈活就業人員，原則上不再給予門診和購藥補助，不計入個人賬戶。參加職工醫保的靈活就業人員，退休后可給予門診和購藥補助，補助標準參照用人單位退休人員個人賬戶計入金額的80%執行，具體補助金額為每月66元。
第七條__參保人員達到法定退休年齡，累計繳費年限達到本市規定年限或者按照規定補繳的，辦理退休手續后從次月起按退休人員政策執行。
第八條__個人賬戶主要用于支付下列費用：
（一）參保人員在定點醫療機構或者定點零售藥店就醫購藥發生的政策范圍內自付費用；
（二）在實現信息系統支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
（三）在實現信息系統支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加我市城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療保險、長期護理保險等個人繳費；
（四）其他符合國家、省允許使用的范圍。
第九條__個人賬戶資金不得用于公共衛生費用、體育健身或者養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出，以及國家規定的基本醫療保險基金不予支付項目的支出。
第十條__個人賬戶資金的結轉使用和繼承按照本市個人賬戶管理相關規定執行。
第三章__建立普通門診統籌
第十一條__符合規定的普通門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，用人單位及參保人員不再另行繳費。用人單位未按照規定繳納職工醫保費，給在職職工和退休人員造成損失的，由用人單位承擔醫療費用相關賠償。
第十二條__普通門診統籌執行國家、省基本醫療保險藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍的規定。
參保人員在異地發生的普通門診費用，按照異地就醫管理有關規定執行。
第十三條__參保人員在定點一級及以上醫療機構、鄉鎮衛生院、社區服務中心門診就醫，發生的符合規定的普通門診醫療費用，在一個自然年度內累計超過普通門診統籌起付標準以上的部分，由統籌基金按比例支付。統籌基金支付設定門診統籌年度支付限額。
第十四條__普通門診統籌起付標準按年度設定，在一個自然年度內累計計算。在職人員起付標準為700元，退休人員起付標準為500元。
第十五條__參保人員發生的統籌基金支付范圍內普通門診醫療費用，在起付標準以上的，由統籌基金和個人按照下列規定比例分別負擔：
（一）在一級醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構）普通門診就醫的，在職人員個人支付比例為20%，統籌基金支付比例為80%；退休人員個人支付比例為16%，統籌基金支付比例為84%；
（二）在二級醫療機構普通門診就醫的,在職人員個人支付比例為40%，統籌基金支付比例為60%；退休人員個人支付比例為32%，統籌基金支付比例為68%；
（三）在三級醫療機構普通門診就醫的,在職人員個人支付比例為50%，統籌基金支付比例為50%；退休人員個人支付比例為40%，統籌基金支付比例為60%。
參保人員使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%，余額再按照上述規定執行。
第十六條__普通門診統籌年度支付限額為在職人員3500元，退休人員4000元。支付限額在一個自然年度內有效，不滾存、不累計，不能轉讓他人使用。
第十七條__在經辦機構辦理異地安置、常駐異地、異地長期居住備案的參保人員，在安置地、常駐地、長期居住地定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，按照本細則第十四條、第十五條、第十六條規定執行。
參保人員因其他情形在本市統籌范圍以外醫療機構發生的普通門診醫療費用，個人先支付10%后，余額按照本細則第十四條、第十五條、第十六條規定執行。
第十八條__普通門診統籌費用與門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）統籌費用分別管理，分別計算。
第十九條__普通門診統籌支付限額與住院、門診慢特病、納入“雙通道”管理的國家醫保談判藥品的年度支付限額分別計算，合并計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。
第二十條__《中共武漢市委武漢市人民政府關于積極推進“城中村”綜合改造工作的意見》（武發〔2004〕13號）規定范圍內，按照相關規定參加養老保障的“城中村”綜合改造村改居養老人員，補足基本醫療保險費后，從繳費次月起享受職工醫保普通門診統籌待遇。
第四章__醫藥服務管理和監督
第二十一條__參保人員憑本人醫保電子憑證或者社會保障卡在定點醫藥機構就醫購藥，發生的門診醫療費用應當通過醫療保險信息系統直接結算。
第二十二條__完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費；對符合條件的門診特殊病種，推行按病種或者按疾病診斷相關分組付費。具體定點就醫管理及結算辦法，由市醫保部門另行制定。
第二十三條__逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，探索將符合條件的“互聯網+醫療服務”納入門診保障范圍。
第二十四條__生育門診醫療費用、享受門診慢特病待遇和需使用國家談判藥品“雙通道”藥品治療的，統籌基金支付政策按照我市現行政策執行。
第二十五條__嚴格執行醫保基金預算管理制度,加強基金稽核制度和經辦機構、醫藥機構內控制度建設。嚴格執行統籌基金收、支預算管理，實時監測統籌基金運行情況。健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態管理機制。
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第二十七條__建立醫保基金安全防控機制，健全醫療行為誠信體系管理，嚴格門診處方評價機制、檢查檢驗考核機制、售藥購藥評價機制、醫保信用評價機制，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫保基金安全高效、合理使用。
第五章__附則
第二十八條__根據國家、省有關規定以及職工醫保統籌基金運行情況，市醫保部門對職工醫保門診共濟保障機制運行情況定期評估，并會同市財政部門對個人賬戶計入標準、普通門診統籌待遇標準進行適當調整，報市人民政府批準后實施。
法律依據：
《武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》
_第一條__為進一步健全職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕25號)等文件精神，結合我市實際，特制定本實施細則。
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內容審核：趙雪玲律師
來源：頭條-周口職工醫療保險門診共濟實施細則，
