2024年江蘇省醫(yī)療保障條例最新版， 2024年江蘇省醫(yī)療保障條例最新版 (2023年1月19日江蘇省第十四屆人民代表大會第一次會議通過) 目 錄 第一章 總則 第二章 醫(yī)療保障體系 第一節(jié) 基本醫(yī)療保險 第二節(jié) 大病醫(yī)療
(2023年1月19日江蘇省第十四屆人民代表大會第一次會議通過)
目 錄
第一章 總則
第二章 醫(yī)療保障體系
第一節(jié) 基本醫(yī)療保險
第二節(jié) 大病醫(yī)療保險
第三節(jié) 醫(yī)療救助
第四節(jié) 其他醫(yī)療保障
第三章 醫(yī)療保障基金
第四章 醫(yī)療保障醫(yī)藥管理
第五章 醫(yī)療保障公共服務
第六章 監(jiān)督管理
第七章 法律責任
第八章 附則
第一章 總則
第一條 為了規(guī)范醫(yī)療保障關系，健全多層次醫(yī)療保障體系，維護公民醫(yī)療保障合法權益，增進人民福祉，推進醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，推動健康江蘇建設，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國務院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律、行政法規(guī)，結合本省實際，制定本條例。
第二條 本省行政區(qū)域內醫(yī)療保障的參保籌資、待遇支付、基金運行、醫(yī)藥管理、公共服務以及相關監(jiān)督管理活動，適用本條例。
第三條 醫(yī)療保障事業(yè)應當以人民健康為中心，遵循覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的原則，堅持醫(yī)療保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應、權利與義務相對應，增強公平性和均衡性。
第四條 本省建立健全以基本醫(yī)療保險為主體，大病醫(yī)療保險為補充，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療互助等其他醫(yī)療保障協(xié)調發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。
第五條 公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權利和義務。用人單位有保障職工參加職工基本醫(yī)療保險的義務。
用人單位和職工、城鄉(xiāng)居民應當依法繳納基本醫(yī)療保險費。
參加基本醫(yī)療保險的職工、城鄉(xiāng)居民，按照規(guī)定享受相應醫(yī)療保障待遇。
第六條 縣級以上地方人民政府應當加強對醫(yī)療保障工作的領導，將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃，建立健全醫(yī)療保障制度，加強醫(yī)療保障能力建設。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應當按照規(guī)定做好醫(yī)療保障相關工作。
村(居)民委員會應當協(xié)助做好醫(yī)療保障相關工作。
第七條 醫(yī)療保障行政部門主管本行政區(qū)域內的醫(yī)療保障工作。醫(yī)療保障經辦機構按照規(guī)定職責，承擔醫(yī)療保障相關的具體事務。
衛(wèi)生健康、財政、民政、稅務等有關部門在各自的職責范圍內，負責相關的醫(yī)療保障工作。
縣級以上地方人民政府應當建立醫(yī)療保障工作部門協(xié)同機制，加強統(tǒng)籌協(xié)調，研究解決重大問題，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
第八條 縣級以上地方人民政府及其有關部門制定醫(yī)療保障相關政策，應當依照法定權限和程序，科學進行評估論證，保障人民群眾的知情權、參與權、表達權和監(jiān)督權。
第九條 醫(yī)療機構、藥品經營單位(以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構)等應當遵守醫(yī)療保障有關法律、法規(guī)，加強自我約束，誠信規(guī)范經營。
相關行業(yè)協(xié)會應當強化行業(yè)自律，推進行業(yè)規(guī)范和自我約束，促進行業(yè)健康發(fā)展。
第二章 醫(yī)療保障體系
第一節(jié) 基本醫(yī)療保險
第十條 基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
職工應當參加職工基本醫(yī)療保險。鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)參加職工基本醫(yī)療保險。
未參加職工基本醫(yī)療保險的人員按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
參保人員不得重復參加基本醫(yī)療保險，不得重復享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十一條 職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，繳費基數(shù)按照社會保險繳費基數(shù)執(zhí)行，繳費費率由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)國家和省有關規(guī)定確定。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)和繳費費率，按照省和統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定執(zhí)行。繳費費率的確定和調整，應當報省人民政府批準。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費實行個人繳費和政府補貼相結合?；I資標準應當與經濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，不得低于國家和省規(guī)定的最低標準，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)國家和省有關規(guī)定確定。
醫(yī)療救助對象、喪失勞動能力的殘疾人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。
第十二條 參加基本醫(yī)療保險應當向當?shù)蒯t(yī)療保障經辦機構申請辦理參保登記。
高等院校、職業(yè)院校(含技工院校)學生由學校統(tǒng)一辦理參保登記，個人繳費部分由學校代收代繳。被認定為資助參保救助對象、殘疾人的學生，可以選擇參加認定地基本醫(yī)療保險。
用人單位應當自成立之日起三十日內申請辦理參保登記。
第十三條 公安、司法行政、人力資源社會保障、民政、衛(wèi)生健康、教育、退役軍人事務等部門和工會，應當依托省公共數(shù)據(jù)平臺，與醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構及時共享下列信息：
(一)公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷以及居住證辦理等信息;
(二)服刑人員服刑以及刑滿釋放等信息;
(三)領取失業(yè)保險金人員和退休人員等信息;
(四)醫(yī)療救助對象信息;
(五)在校學生學籍信息;
(六)其他與醫(yī)療保障相關的信息。
有關部門履行職責確需使用基本醫(yī)療保險參保信息的，醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構應當及時共享。
第十四條 用人單位應當按時足額向稅務機關為職工繳納基本醫(yī)療保險費，并對職工個人繳費實行代扣代繳，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。用人單位應當按月將繳納基本醫(yī)療保險費的明細情況告知職工本人。
靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，應當按時向稅務機關繳納基本醫(yī)療保險費。
失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫(yī)療保險;應當繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經辦機構從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳費。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中繳費期為每年的第四季度，參保人員應當在集中繳費期內一次性繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。城鄉(xiāng)居民在非集中繳費期繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，應當一次性足額繳納個人全年繳費部分。居住證持有人選擇參加居住地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，按照當?shù)爻青l(xiāng)居民相同標準繳費。
靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民繳納基本醫(yī)療保險費后，在待遇享受期開始前重復繳費或者死亡的，終止相關參保關系的同時，本人、繼承人可以申請辦理退費。
第十五條 職工自用人單位為其足額繳納職工基本醫(yī)療保險費到賬的次日起，享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)人員首次參加職工基本醫(yī)療保險的，在待遇享受等待期期滿后享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
城鄉(xiāng)居民在集中繳費期按時繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，自下一年度1月1日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇;城鄉(xiāng)居民在非集中繳費期繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，在待遇享受等待期期滿后享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
本條第二款、第三款規(guī)定的待遇享受等待期不超過兩個月，具體時間由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門確定。新生兒、醫(yī)療救助對象等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，免除待遇享受等待期。
第十六條 參保人員按照國家、省和統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定，享受住院、門診醫(yī)療費用報銷待遇。
符合基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務設施等目錄(以下統(tǒng)稱基本醫(yī)療保險目錄)的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金支付。住院和門診醫(yī)療費用的起付標準、最高支付限額和支付比例，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府在國家和省規(guī)定的范圍內確定。
第十七條 職工依法辦理退休手續(xù)、參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員達到國家規(guī)定的退休年齡時，參加職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限(包含按照國家規(guī)定認可的視同繳費年限和實際繳費年限)男性滿二十五年、女性滿二十年的，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇;未達到規(guī)定年限的，可以繼續(xù)按月繳費至規(guī)定年限后享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，繼續(xù)繳費期間享受在職職工基本醫(yī)療保險待遇，也可以按照規(guī)定一次性繳納至規(guī)定年限后享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
第十八條 參加職工基本醫(yī)療保險的人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，其職工基本醫(yī)療保險關系隨同轉移。省內各統(tǒng)籌地區(qū)互認并累計計算職工基本醫(yī)療保險繳費年限;在省外參加職工基本醫(yī)療保險的人員到本省統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，其職工基本醫(yī)療保險繳費年限的認定和繳費年限計算，按照國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。
參保人員由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉為職工基本醫(yī)療保險的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限可以通過補差或者折算的辦法，與職工基本醫(yī)療保險繳費年限合并計算。補差和折算的具體辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門按照國家和省有關規(guī)定制定。
參保人員在職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險之間轉換，退役軍人、高等院校和職業(yè)院校(含技工院校)畢業(yè)生等在退役、畢業(yè)等當年參加基本醫(yī)療保險，以及刑滿釋放人員在釋放當年參加基本醫(yī)療保險的，待遇銜接辦法由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門按照國家和省有關規(guī)定制定。
第十九條 參保人員出國定居、死亡的，醫(yī)療保障經辦機構應當按照規(guī)定及時終止參保關系。
職工基本醫(yī)療保險參保人員出國定居、死亡，參保關系終止的，本人、繼承人可以申請一次性支取個人賬戶余額。
第二節(jié) 大病醫(yī)療保險
第二十條 大病醫(yī)療保險包括職工大病保險和城鄉(xiāng)居民大病保險。
第二十一條 參加職工基本醫(yī)療保險的人員，按照規(guī)定參加職工大病保險。職工大病保險籌資標準和模式，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府按照國家和省有關規(guī)定確定。
第二十二條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金從當年籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中直接劃撥。城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府按照國家和省有關規(guī)定，根據(jù)當?shù)卮蟛♂t(yī)療費用等情況確定。
第二十三條 參保人員在一個結算年度內發(fā)生的住院、特殊病種門診等醫(yī)療費用中，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的個人負擔費用超過大病醫(yī)療保險起付標準的部分，由大病醫(yī)療保險資金和個人按照規(guī)定比例共同承擔。
職工大病保險、城鄉(xiāng)居民大病保險的起付標準，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門按照國家和省有關規(guī)定確定。城鄉(xiāng)居民大病保險的起付標準不高于上一年度統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的百分之五十。
第三節(jié) 醫(yī)療救助
第二十四條 縣級以上地方人民政府應當健全醫(yī)療救助制度，公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。
醫(yī)療救助對象包括：
(一)特困供養(yǎng)人員;
(二)最低生活保障家庭成員;
(三)困境兒童;
(四)符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象;
(五)享受民政部門定期定量生活補助費的二十世紀六十年代精減退職職工;
(六)設區(qū)的市、縣(市、區(qū))總工會核定的特困職工;
(七)低保邊緣家庭成員;
(八)支出型困難家庭中的大重病患者;
(九)臨時救助對象中的大重病患者;
(十)省和設區(qū)的市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
嚴重精神障礙患者的醫(yī)療救助，按照《江蘇省精神衛(wèi)生條例》和省有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十五條 縣級以上地方人民政府應當對醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分給予補貼，對其中的特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、困境兒童、符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象、享受民政部門定期定量生活補助費的二十世紀六十年代精減退職職工等全額資助參保。
縣級以上地方人民政府應當對醫(yī)療救助對象經過基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險保障后由個人負擔的符合規(guī)定的醫(yī)療費用給予補助。
第二十六條 醫(yī)療救助標準由設區(qū)的市人民政府按照國家和省有關規(guī)定，根據(jù)經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療救助基金籌集情況和醫(yī)療救助對象類別等確定。
第二十七條 縣級以上地方人民政府應當建立健全疾病應急救助制度，對需要急救但身份不明或者無力支付急救費用的急重危傷病患者給予救助。發(fā)生的急救費用由疾病應急救助基金按照規(guī)定支付。
第四節(jié) 其他醫(yī)療保障
第二十八條 鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險。用人單位為職工繳納的補充醫(yī)療保險費不超過職工工資總額百分之五的部分，按照規(guī)定在計算應納稅所得額時準予扣除。
本省按照國家規(guī)定建立公務員醫(yī)療補助制度。
第二十九條 本省積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，滿足人民群眾多元醫(yī)療保障需求。鼓勵個人購買商業(yè)醫(yī)療保險。鼓勵用人單位為職工購買商業(yè)醫(yī)療保險。
引導和支持商業(yè)保險公司開發(fā)面向所有基本醫(yī)療保險參保人員，不設置健康狀況、既往病史等限制投保條件，保費與個人疾病風險脫鉤，體現(xiàn)普惠公益導向和便捷理賠原則，與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產品。
職工基本醫(yī)療保險參保人員可以使用個人賬戶余額購買符合本條第二款規(guī)定的商業(yè)醫(yī)療保險產品。
第三十條 支持醫(yī)療互助有序規(guī)范發(fā)展。鼓勵工會等群團組織開展醫(yī)療互助。
鼓勵和引導社會力量通過捐贈、設立基金、志愿服務等方式開展慈善醫(yī)療救助。
第三十一條 本省建立罕見病用藥保障機制。罕見病用藥保障資金實行省級統(tǒng)籌、單獨籌資，建立由政府主導、市場主體和社會慈善組織等參與的多渠道籌資機制。罕見病用藥保障資金納入省財政社保專戶管理，?？顚Ｓ?，獨立核算。
罕見病用藥保障范圍由省醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家罕見病目錄，對藥品有效性等進行專家論證，并開展價格談判后確定。
罕見病用藥保障由省醫(yī)療保障經辦機構協(xié)同具備罕見病診斷和治療條件的定點醫(yī)療機構實施。符合罕見病用藥保障規(guī)定的參保人員，按照省有關規(guī)定享受用藥治療和待遇保障服務。
第三十二條 本省按照國家規(guī)定建立健全突發(fā)疫情等重大緊急情況下醫(yī)療救治的醫(yī)保支付政策以及費用保障機制，統(tǒng)籌使用基本醫(yī)療保險基金和公共衛(wèi)生服務資金，適應重大突發(fā)疫情情況下先行救治患者的需要。
第三十三條 本省實行長期護理保險制度，建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供資金、服務保障。
省和設區(qū)的市人民政府應當完善長期護理保險的資金籌集、失能評估、保障范圍、待遇支付、監(jiān)督管理等制度，綜合考慮經濟發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需求等因素，擴大參保對象范圍，合理調整保障標準。
省和設區(qū)的市人民政府應當做好長期護理保險與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。
第三章 醫(yī)療保障基金
第三十四條 醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險基金、醫(yī)療救助基金等。
醫(yī)療保障基金應當執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度、財務制度和基金預決算制度，存入財政專戶，專款專用。
醫(yī)療保障基金使用應當符合國家規(guī)定的支付范圍和省規(guī)定的支付項目、標準，任何組織和個人不得侵占、挪用。
第三十五條 稅務機關應當依法按時足額征收用人單位和職工個人應當繳納的基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定征收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。
第三十六條 基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，通過預算實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金收支平衡。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)以收定支、收支平衡、略有結余的原則，健全完善基本醫(yī)療保險基金總額管理制度。
本省加快推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)繳費費率、繳費標準和保障待遇等全省統(tǒng)一。
第三十七條 本省建立基本醫(yī)療保險基金運行風險預警、風險管控和重大風險應對機制。
統(tǒng)籌地區(qū)人民政府在基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)運行風險時，通過提高籌資水平、調整待遇政策等方式，保證基本醫(yī)療保險基金收支平衡;在基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時給予補貼，保障基本醫(yī)療保險基金穩(wěn)健運行。
第三十八條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;
(四)在境外就醫(yī)的;
(五)國家規(guī)定不予支付的其他費用。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
第三十九條 醫(yī)療救助基金通過財政預算、福利彩票公益金地方留成部分、社會捐贈等多渠道籌集，實行專項管理、專賬核算。
第四十條 醫(yī)療保障經辦機構應當定期向社會公布參加基本醫(yī)療保險情況以及醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。
第四章 醫(yī)療保障醫(yī)藥管理
第四十一條 基本醫(yī)療保險按照國家規(guī)定實行醫(yī)藥機構定點管理。
醫(yī)療保障經辦機構受理醫(yī)藥機構定點申請后，應當組織評估，經評估符合規(guī)定條件并協(xié)商談判達成一致的，簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議(以下簡稱醫(yī)保協(xié)議)，確定為定點醫(yī)藥機構。定點醫(yī)藥機構名單應當及時向社會公布。
經批準開展互聯(lián)網醫(yī)藥服務的實體定點醫(yī)藥機構與醫(yī)療保障經辦機構簽訂補充協(xié)議后，其提供的網上醫(yī)藥服務所產生的費用符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付。
醫(yī)療保障行政部門應當完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出機制。對不再符合定點醫(yī)藥機構條件、嚴重違反醫(yī)保協(xié)議或者發(fā)生重大違法違規(guī)行為等的醫(yī)藥機構，醫(yī)療保障經辦機構應當及時解除醫(yī)保協(xié)議、依法處理。
醫(yī)療保障行政部門應當加強對醫(yī)保協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。
第四十二條 定點醫(yī)藥機構按照醫(yī)保協(xié)議提供醫(yī)藥服務后，醫(yī)療保障經辦機構應當及時結算并撥付應由醫(yī)療保障基金支付的費用。
對醫(yī)療保障經辦機構違反醫(yī)保協(xié)議或者違法實施管理的行為，定點醫(yī)藥機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理、督促整改。
第四十三條 定點醫(yī)藥機構應當建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作，組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不合法、不規(guī)范的行為，確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍。
定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。
醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經辦機構應當加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障基金使用管理工作的指導。
第四十四條 定點醫(yī)療機構應當規(guī)范執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品等目錄。國家藥品目錄發(fā)布后，定點醫(yī)療機構應當在一個月內將國家談判藥品按需納入藥品采購目錄范圍。
定點醫(yī)療機構應當按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務，執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，合理診療、合理收費，優(yōu)先配備、使用列入基本醫(yī)療保險目錄的藥品和醫(yī)用耗材，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。
除急診、搶救等特殊情形外，定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。
定點醫(yī)療機構應當按照國家和省有關規(guī)定對醫(yī)療檢查檢驗結果實行互認與共享。
定點醫(yī)療機構不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者，不得將違反醫(yī)療保障基金支付政策和醫(yī)保協(xié)議而被醫(yī)療保障經辦機構不予支付的費用、按照醫(yī)保協(xié)議被扣除的質量保證金以及支付的違約金等作為醫(yī)保欠費處理。
第四十五條 定點醫(yī)療機構不得實施下列行為：
(一)分解住院、掛床住院;
(二)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務;
(三)重復收費、超標準收費、分解項目收費;
(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施;
(五)誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥;
(六)高套病種編碼，轉嫁住院費用;
(七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
第四十六條 定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全指導、基本醫(yī)療保險目錄藥品銷售、醫(yī)保費用結算等服務，真實記錄藥品進貨、銷售、儲存情況。
定點零售藥店不得以藥換藥、以藥換物，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥，不得為非定點零售藥店提供醫(yī)保費用結算服務。
第四十七條 醫(yī)療保障經辦機構應當與定點醫(yī)藥機構建立集體協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療保障基金預算金額和撥付時限。
第四十八條 任何組織和個人不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。
參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物，或者獲得其他非法利益。定點醫(yī)藥機構不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會獲得非法利益提供便利。
禁止冒名使用他人的醫(yī)療保障憑證。禁止將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。
第四十九條 本省實行基本醫(yī)療保險基金總額管理下按病種付費為主的多元復合醫(yī)保支付方式，建立健全支付方式考核評估、監(jiān)測機制。
本省按照國家規(guī)定對緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體實施按總額付費，加強監(jiān)督考核，實行結余留用、合理超支分擔。
本省實行不同級別醫(yī)療機構的差異化醫(yī)保支付政策，適當向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜，引導患者分級就診、有序轉診。
第五十條 本省支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應當及時將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機構納入醫(yī)療保障定點范圍，將符合條件的中醫(yī)診療項目、中藥飲片和醫(yī)療機構中藥制劑納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。
第五十一條 本省建立健全以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制。
省醫(yī)療保障行政部門建立全省統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材陽光采購監(jiān)管平臺。公立醫(yī)療機構使用藥品、醫(yī)用耗材應當按照規(guī)定通過陽光采購監(jiān)管平臺公開交易，不得違反規(guī)定線下采購、線下議價，不得虛構采購數(shù)據(jù)。醫(yī)療保障行政部門應當加強陽光采購監(jiān)管平臺交易管理，具體辦法由省醫(yī)療保障行政部門制定。
藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購堅持需求導向、質量優(yōu)先、招采合一、量價掛鉤。公立醫(yī)療機構應當參加集中帶量采購，執(zhí)行采購結果，優(yōu)先使用中選藥品和醫(yī)用耗材。非公立醫(yī)療機構、有條件的定點零售藥店可以參加集中帶量采購。
醫(yī)藥企業(yè)應當保證產品質量和供應，醫(yī)藥機構應當按照約定據(jù)實及時結算貨款。醫(yī)藥企業(yè)在醫(yī)藥購銷中，不得有提供虛假材料、虛假報價、串通報價、不按合同約定供貨和配送、賄賂等擾亂采購秩序的行為。
第五十二條 本省建立健全適應經濟社會發(fā)展、充分發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構積極參與、體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制，堅持公立醫(yī)療機構公益屬性，減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔。
省醫(yī)療保障行政部門應當規(guī)范醫(yī)療服務價格項目管理，建立靈敏有度的價格動態(tài)調整機制，發(fā)揮價格合理補償功能，建立價格成本調查、價格監(jiān)測和信息發(fā)布機制。
醫(yī)療機構應當執(zhí)行醫(yī)療服務價格政策，依法公示收費標準。
第五章 醫(yī)療保障公共服務
第五十三條 本省建立健全全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務體系，配備與服務的參保人員數(shù)量相匹配的專業(yè)化、職業(yè)化人員，實現(xiàn)省、設區(qū)的市、縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))醫(yī)療保障公共服務全覆蓋。
全省實行統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務事項清單和服務指南，并且向社會公開。
醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構與人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構應當加強協(xié)作，通過信息互通、數(shù)據(jù)共享等方式，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、社會保險參保登記等服務事項一站辦理、聯(lián)合辦理。
第五十四條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構應當會同有關部門，在各級政務服務中心設立醫(yī)療保障服務窗口，提供一站式醫(yī)療保障公共服務;建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))基層醫(yī)療保障公共服務站點，提供便利可及的醫(yī)療保障公共服務。
醫(yī)療保障公共服務應當推行新型服務方式，運用互聯(lián)網、大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術，實現(xiàn)服務事項網上辦理;同步提供傳統(tǒng)服務方式，加強適老化和無障礙設施建設，滿足多樣化辦事需求。
第五十五條 醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，提供參保登記、權益記錄、待遇支付、醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)辦理、基金撥付等醫(yī)療保障公共服務，做好協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核和結算管理等工作。
第五十六條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等相銜接的醫(yī)療費用一單制直接結算機制。
參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用中應當由醫(yī)療保障基金支付的部分，由醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)藥機構直接結算;有其他特殊情況的，參保人員可以向醫(yī)療保障經辦機構申請手工、零星報銷。
第五十七條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構應當優(yōu)化異地就醫(yī)公共服務，簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，推進承諾制備案、多地備案，擴展異地就醫(yī)聯(lián)網定點醫(yī)藥機構數(shù)量;落實異地就醫(yī)結算，將特殊病種門診、慢性病門診逐步納入異地就醫(yī)直接結算范圍，為參保人員在參保地和備案地定點醫(yī)藥機構就醫(yī)提供門診、住院、購藥等雙向直接結算服務。
財政部門和醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構應當按照規(guī)定，及時預付和清算異地就醫(yī)結算資金。
第五十八條 醫(yī)療保障經辦機構應當健全完善檔案管理制度，妥善保管與醫(yī)療保障基金收支相關的登記、申報、支付結算等檔案和憑證。
用人單位有權查詢單位繳費記錄，參保人員有權查詢本人權益記錄，可以要求醫(yī)療保障經辦機構提供醫(yī)療保障咨詢等相關服務。
第五十九條 省醫(yī)療保障行政部門按照全國統(tǒng)一的技術標準和規(guī)范，建立全省統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。定點醫(yī)藥機構有關信息系統(tǒng)應當與省醫(yī)療保障信息系統(tǒng)有效對接，使用國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼。
省醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生健康等部門應當推廣電子憑證、電子票據(jù)的應用，建立全省統(tǒng)一的處方流轉平臺，為參保人員提供精準、規(guī)范、便利的就醫(yī)購藥服務。
第六章 監(jiān)督管理
第六十條 縣級以上地方人民政府應當健全完善醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機制，根據(jù)履行維護醫(yī)療保障基金安全職責的需要，加強執(zhí)法隊伍和能力建設。醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。
醫(yī)療保障行政部門應當根據(jù)醫(yī)療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。
第六十一條 醫(yī)療保障行政部門應當對醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構、有關醫(yī)藥企業(yè)、用人單位和個人遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)情況開展監(jiān)督檢查，對與醫(yī)療保障基金支付范圍相關的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用加強監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療保障經辦業(yè)務，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。
稅務機關應當加強對用人單位繳費情況的檢查。公安、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門按照各自職責，做好相關監(jiān)督管理工作。
財政部門、審計機關按照各自職責，依法對醫(yī)療保障基金的收支、管理等情況實施監(jiān)督。
醫(yī)療保障經辦機構應當加強對定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)療保障基金的稽查審核，發(fā)現(xiàn)被檢查對象存在違反醫(yī)保協(xié)議行為的，按照醫(yī)保協(xié)議予以處理。
相關部門和單位應當分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調、案件移送等機制，共同做好監(jiān)督管理工作。
第六十二條 醫(yī)療保障等行政部門實施監(jiān)督檢查可以采取下列措施：
(一)進入現(xiàn)場檢查;
(二)詢問有關人員;
(三)要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并且作出解釋和說明;
(四)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料;
(五)對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;
(六)聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查;
(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。
第六十三條 定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，配合醫(yī)療保障等行政部門的監(jiān)督檢查，如實提供有關情況。
第六十四條 鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī)療保障的社會監(jiān)督。醫(yī)療保障行政部門可以聘請社會監(jiān)督員，參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作。
任何組織和個人有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。
醫(yī)療保障行政部門應當暢通舉報、投訴渠道，依法及時處理有關舉報、投訴，并對舉報人的信息保密;對查證屬實的舉報，按照國家和省有關規(guī)定給予舉報人獎勵。
第六十五條 定點醫(yī)藥機構涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強費用監(jiān)控等措施，防止損失擴大。定點醫(yī)藥機構拒不配合調查的，經醫(yī)療保障行政部門主要負責人批準，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經辦機構暫停其醫(yī)療保障基金結算。
參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經辦機構暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網結算。暫停聯(lián)網結算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員全額墊付。經調查核實，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，暫停聯(lián)網結算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員負擔;不屬于騙取醫(yī)療保障基金情形的，參保人員按照規(guī)定向醫(yī)療保障經辦機構申請手工報銷。
第六十六條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)侵占、挪用醫(yī)療保障基金或者騙取醫(yī)療保障基金支出等情形的，應當及時向本級人民政府和上一級醫(yī)療保障行政部門書面報告。
第六十七條 醫(yī)療保障行政部門應當加強對異地就醫(yī)醫(yī)療費用的監(jiān)督管理，建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用聯(lián)查互審、舉報線索協(xié)同互查等合作機制。
第六十八條 省醫(yī)療保障行政部門應當依法建立健全醫(yī)療保障信用評價體系，根據(jù)信用評價結果實施分級分類監(jiān)督管理。
醫(yī)療保障行政部門應當按照國家和省有關規(guī)定，將醫(yī)療保障領域公共信用信息納入公共信用信息系統(tǒng)，依法實施守信激勵和失信約束。
第七章 法律責任
第六十九條 對違反本條例規(guī)定的行為，法律、行政法規(guī)已有處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。
第七十條 醫(yī)療保障等行政部門工作人員在工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
醫(yī)療保障經辦機構未按照本條例規(guī)定履行職責的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第七十一條 侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門依法責令追回;有違法所得的，沒收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第七十二條 用人單位不辦理基本醫(yī)療保險登記的，由醫(yī)療保障行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳基本醫(yī)療保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一千元以上三千元以下的罰款。
用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，由稅務機關責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由有關主管部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。
用人單位逾期仍不繳納基本醫(yī)療保險費的，自欠繳之日的下個月起，其參保人員應當享受的職工基本醫(yī)療保險待遇由用人單位承擔。
第七十三條 定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人;造成醫(yī)療保障基金損失的，依法責令退回，處造成損失金額一倍以上二倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴重后果的，依法責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門六個月以上一年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理：
(一)分解住院、掛床住院;
(二)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務;
(三)重復收費、超標準收費、分解項目收費;
(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，以藥換物;
(五)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物，或者獲得其他非法利益提供便利;
(六)為非定點醫(yī)藥機構提供醫(yī)保費用結算服務;
(七)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算;
(八)高套病種編碼，轉嫁住院費用;
(九)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
第七十四條 定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人;拒不改正的，依法處二萬元以上五萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理：
(一)未建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作;
(二)未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料;
(三)未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù);
(四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息;
(五)未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息;
(六)除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務;
(七)定點醫(yī)療機構以醫(yī)保支付政策為由拒收患者;
(八)拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
第七十五條 定點醫(yī)藥機構通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門六個月以上一年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經辦機構解除服務協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：
(一)誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù);
(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;
(三)虛構醫(yī)藥服務項目;
(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
定點醫(yī)藥機構以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施本條例第七十三條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。
第七十六條 定點醫(yī)藥機構違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人、實際控制人或者主要負責人五年內禁止從事定點醫(yī)藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。
第七十七條 個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網結算三個月至十二個月：
(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;
(二)重復享受醫(yī)療保障待遇;
(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物，或者獲得其他非法利益。
個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，有下列情形之一的，除依照前款規(guī)定處理外，由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：
(一)實施前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失;
(二)使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥;
(三)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出。
第七十八條 醫(yī)藥企業(yè)、用人單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
受委托承擔醫(yī)療保障經辦業(yè)務的商業(yè)保險機構和社會組織，有前款規(guī)定行為的，由醫(yī)療保障行政部門依照前款規(guī)定處理，并可以解除委托服務協(xié)議。
第七十九條 公立醫(yī)療機構違反本條例第五十一條第二款規(guī)定，線下采購、線下議價，或者虛構采購數(shù)據(jù)的，由省醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人;拒不改正的，由有關主管部門依法處理。
醫(yī)藥企業(yè)違反本條例第五十一條第四款規(guī)定，未能保證產品質量和供應，或者在醫(yī)藥購銷中有提供虛假材料、虛假報價、串通報價、不按合同約定供貨和配送、賄賂等擾亂采購秩序行為的，由省醫(yī)療保障行政部門根據(jù)其違規(guī)情形，按照國家有關規(guī)定采取提醒告誡，提示風險，限制或者中止掛網、投標或者配送資格等處置措施。
第八十條 退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財政專戶;罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。
第八章 附則
第八十一條 生育保險按照國家和省有關規(guī)定與職工基本醫(yī)療保險合并實施。
第八十二條 軍人以及軍隊相關人員的醫(yī)療保障按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
殘疾退役軍人等人員的醫(yī)療保障，國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第八十三條 本條例自2023年6月1日起施行。
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內容審核：趙雪玲律師
來源：頭條-2024年江蘇省醫(yī)療保障條例最新版，
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