拆遷補償流程圖表模板,電子病歷分級評價細則 ,法律分析：采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫療機構電子病歷系統局部功能情況與整體應用水平。對電子病歷系統應用水平分級主要評價以下四個方面：1.電子病歷系統所具備的功能；2.系統有效應用的范
法律分析：
采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫療機構電子病歷系統局部功能情況與整體應用水平。對電子病歷系統應用水平分級主要評價以下四個方面：1.電子病歷系統所具備的功能；2.系統有效應用的范圍；3.電子病歷應用的技術基礎環境。4.電子病歷系統的數據質量。
法律依據：
《電子病歷系統功能規范（試行）》
第三條 電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統，既包括應用于門（急）診、病房的臨床信息系統，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫技科室的信息系統。
第四條 本規范是醫療機構建立和完善電子病歷系統的功能評價標準，側重于提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率相關的重要功能，不涉及實現各項功能的技術和方式。
問：電子病歷應用管理規范有何主要規定？
答：
一、法律依據
1、《中華人民共和國執業醫師法》
2、《中華人民共和國電子簽名法》
3、《醫療機構管理條例》
4、《醫療機構病歷管理規定（2013版）》
5、《病歷書寫管理規范》
6、《中醫病歷書寫基本規范》
二、制定目的
規范醫療機構電子病歷應用管理，滿足臨床工作需要，保障醫療質量和醫療安全，保證醫患雙方合法權益。
三、電子病歷和電子病歷系統的法律內涵
電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。
電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統。
四、主管機構
國家衛生計生委和國家中醫藥管理局。
五、基本要求
1、醫療機構應用電子病歷應當具備以下條件：
（1）具有專門的技術支持部門和人員，負責電子病歷相關信息系統建設、運行和維護等工作。
（2）具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷的業務監管等工作。
（3）建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程。
（4）具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制。
（5）具備對電子病歷創建、修改、歸檔等操作的追溯能力。
（6）其他有關法律、法規、規范性文件及省級衛生計生行政部門規定的條件。
2、電子病歷使用的術語、編碼、模板和數據應當符合相關行業標準和規范的要求。
3、電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限。
4、有條件的醫療機構電子病歷系統可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。
5、電子病歷系統應當采用權威可靠時間。
六、書寫與存儲要求相關主要規定
1、書寫基本原則。
醫療機構使用電子病歷系統進行病歷書寫，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。
（1）門（急）診病歷書寫內容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫學影像檢查資料等。
（2）住院病歷書寫內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知單、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查報告、病理報告單等。
2、 賦予患者身份標識。
醫療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t療記錄的真實性、一致性、連續性、完整性。
3、設置身份識別。
電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。
4、電子病歷系統須顯示操作醫務人員姓名和完成時間。
醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。
5、 設置書寫、審閱、修改權限和時限。
（1）電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改并予確認。
（2）上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。
6、設置病歷歸檔狀態。
（1）電子病歷應當設置歸檔狀態，醫療機構應當按照病歷管理相關規定，在患者門（急）診就診結束或出院后，適時將電子病歷轉為歸檔狀態。
（2）電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經醫療機構醫務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。
7、形成病案保存。
（1）醫療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。
（2）具備條件的醫療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數字化采集后納入電子病歷系統管理，原件另行妥善保存。
8、保管時間。
（1）門（急）診電子病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年
（2）住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。
七、電子病歷使用相關主要規定
1、設置病歷查閱權限。
（1）電子病歷系統應當設置病歷查閱權限，并保證醫務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。
（2）呈現的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。
2、提供病歷復制服務。
（1）醫療機構應當為申請人提供電子病歷的復制服務。醫療機構可以提供電子版或打印版病歷。
（2）復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取，打印的電子病歷紙質版應當加蓋醫療機構病歷管理專用章。
3、有條件的提供電子資料復制服務。
有條件的醫療機構可以為患者提供醫學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。
八、電子病歷的封存相關主要規定
1、醫患雙方共同在場。
（1）依法需要封存電子病歷時，應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復制后封存。
（2）封存的電子病歷復制件可以是電子版，也可以對打印的紙質版進行復印，并加蓋病案管理章后進行封存。
2、醫患雙方共同簽封，可讀取但不可修改，可查詢和追溯。
封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術條件及要求：
（1）儲存于獨立可靠的存儲介質，并由醫患雙方或雙方代理人共同簽封；
（2）可在原系統內讀取，但不可修改；
（3）操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯；
（4）其他有關法律、法規、規范性文件和省級衛生計生行政部門規定的條件及要求。
3、封存后電子病歷的原件可以繼續使用。
電子病歷尚未完成，需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當醫務人員按照規定完成后，再對新完成部分進行封存。
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醫療機構建立電子病歷系統應當具備以下條件：
（一）具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統的建設、運行和維護。
（二）具備電子病歷系統運行和維護的信息技術、設備和設施，確保電子病歷系統的安全、穩定運行。
（三）建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程，包括人員操作、系統維護和變更的管理規程，出現系統故障時的應急預案等。
一、電子病歷怎么打印，電子病歷能作為證據嗎
電子病歷也叫計算機化的病案系統或稱基于計算機的病人記錄。它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息。
電子病歷據國家衛生部頒發的《電子病歷基本架構與數據標準電子病歷》中定義為：電子病歷是醫療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數字化的醫療服務工作記錄。
電子病歷是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人醫療記錄，取代手寫紙張病歷。電子病歷具有主動性、完整和正確、知識關聯、及時獲取等特征，是醫療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數字化醫療服務工作記錄。
電子病歷是可以進行打印的，打印的時候需要醫生去打印，一般病歷是屬于病人的隱私，需要經過病人本人的同意。
目前，南海、深圳等地一些醫院推行的患者處方電腦處理，屬于國家電子病歷的試點地區。電子病歷和紙病歷在打醫療官司中，法律效力其實是一樣的，只不過記錄方式不同而已。
目前法院在庭審時，要求提供的庭審證據須為書面的，因此若要將電子病歷作為法院庭審采信的證據，患者應即時要求打印病歷，同時別忘了找當事醫生簽名和醫院蓋章，這樣電子病歷就具備了手寫病歷的功能?；颊叽蜥t療官司時，可以作為舉證證據向法院或是醫療事故鑒定部門出示。
二、電子病歷及計算機打印病歷的證據效力認定
電子病歷及計算機打印病歷是隨著計算機技術發展和普及而出現的新生事物，對傳統病歷書寫和管理帶來很大挑戰?！恫v書寫基本規范》第4條規定：住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。顯然電子病歷及計算機打印病歷是不符合要求的。然而，隨著計算技術的發展和普及，計算機成本的下降，計算機必然會運用于醫療服務活動，不能因法規規定的滯后而阻礙先進辦公設備的使用。其實除了病歷存在打印之外，醫療輔助檢查報告單、現代實驗室成套化驗、檢測儀器出具的檢驗結果等，也多采用打印方式出具報告。我們認為，電子病歷及計算機打印病歷僅僅是病歷制作的形式，如果最后提交的病歷的真實性有保障，仍然可以認定其證明力。
（1）對于電子病歷而言，如果醫療機構采用完全電腦化管理，實現醫療辦公的無紙化，這樣的病歷書寫系統必須有相應的防篡改功能，或者在發生訴訟時及時打印、封存相關資料，這樣的電子病歷仍然有效。否則訴訟進行之后醫療機構再提交電子病歷，無論是硬盤、軟盤、光盤還是磁帶，由于醫療機構可以單方面任意修改，其真實性難以認定。
（2）計算機打印病歷是目前很多醫院經常采用的計算機管理病歷的手段，只要醫療機構是實時打印，或者是發生醫療糾紛時立即打印并封存的，病歷的真實性應當予以確認。不過，我們建議醫療機構對于病歷中醫護人員署名的地方應當有親筆簽字，而且應當用藍黑墨水、碳素墨水簽名，這樣才能符合《病歷書寫基本規范》第4條的要求。
法律分析：
地方各級衛生健康行政部門要組織轄區內二級以上醫院按時參加電子病歷系統功能應用水平分級評價。
法律依據：
《醫院分級管理標準》第四條 醫院按功能、任務不同劃分為一、二、三級:
一級醫院:是直接向一定人口的社區提供預防、醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院。
二級醫院:是向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。
三級醫院:是向幾個地區提供高水平?？菩葬t療衛生服務和執行高等教學、科研任務的區域性以上的醫院。
企事業單位及集體、個體舉辦的醫院的級別，可比照劃定。
第五條 各級醫院經過評審，按照醫院分級管理標準確定為甲、乙、丙三等，三級醫院增設特等，共三級十等。
第六條 在衛生行政部門的規劃與指導下，一、二、三級醫院之間應建立與完善雙向轉診制度和逐級技術指導關系。
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投稿：毛亮世
內容審核：李軒教授
